腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアとは、脊椎の椎間板の髄核が飛び出たり椎間板が膨らんで突出することにより、突出部位周辺の神経を圧迫したり炎症が起きて、腰痛だけでなく下肢の痺れ・疼痛・筋肉低下を起こします。坐骨神経痛を伴うのが特徴です。
２０歳代～４０歳代の働き盛りに多く、腰痛の代表的な病気のひとつです。腰椎椎間板ヘルニアの原因は、椎間板が２０歳すぎ頃から年齢とともに弾力が失われることに加えて、不自然な姿勢や腰に圧力のかかる動作の積み重ねなどであるといわれています。椎間板が衝撃や圧迫に耐えきれずに何気ない動作で一気に突出してぎっくり腰の症状を起こすこともあります。近年では若年者の腰椎椎間板ヘルニアにおいて遺伝的要因も指摘されています。
治療の基本は保存治療ですが、保存治療で効果がみられなかったり、膀胱直腸障害や重度の神経症状の場合に手術が行われます。日常生活の中で椎間板に負担がかからない環境づくりと、腹筋・背筋体操や正しい姿勢を心がけて椎間板ヘルニアの予防対策をすることが大切です。

腰椎椎間板ヘルニアは脱出のしかたで脱出型ヘルニア（椎間板の髄核が脱出）と膨隆型ヘルニア（椎間板が膨隆）に大別されます。脱出型ヘルニアは線維輪に生じた亀裂から髄核が飛び出すヘルニアで、症状は激しいのですが数ヶ月で症状が軽くなります。脱出型ヘルニアには、飛び出た髄核の欠片が椎間板の中の髄核と分離してしまいう完全脱出型ヘルニアがあります。膨隆型ヘルニアは繊維輪に亀裂がなく髄核も繊維輪から脱出せずに椎間板そのもの（髄核と繊維輪）が膨れ出るヘルニアで、長引くケースが多いとされています。腰椎椎間板ヘルニアの特徴は激しい腰痛と座骨神経痛とされています。坐骨神経痛は膨隆型に比して脱出型の椎間板ヘルニアにより強く現われます。

※ヘルニア（hernia）とは、広辞苑によると「臓器の一部が本来あるべき腔から逸脱した状態。腹部では、鼠径ヘルニア･大腿ヘルニア･臍ヘルニア･横隔膜ヘルニア、腹部以外では椎間板ヘルニア･脳ヘルニアがある」とあります。ヘルニアは椎間板ヘルニアだけでなく他臓器でも起こります。

ある程度以上に突出した椎間板ヘルニアは手術するしかないとされていましたが、脱出型の腰椎椎間板ヘルニアは自然に小さくなったり消失したりすることがあることがわかってきました。腰椎椎間板ヘルニアの脱出型ヘルニアでは髄核が飛び出した周囲の炎症が強いため、白血球中内のマクロファージ（貧食細胞）の働きが活発になります。マクロファージ（貧食細胞）がヘルニアを異物として食べて吸収します。そのため脱出型ヘルニアの場合は貧食細胞によるヘルニアの縮小・消失が期待できます。
一方、膨隆型ヘルニアの場合は髄核が飛び出さないため貧食細胞が異物とみなす物がありませんので、貧食細胞の働き関しては期待薄と考えられます。
いずれにせよ、脱出型ヘルニアや膨隆型ヘルニアで貧食細胞によってヘルニアが消滅しても、ヘルニアになった原因が残っていればヘルニアが再発する可能性があります。ヘルニアになった原因を改善・治療し予防対策することが大切になります。

腰椎椎間板ヘルニアの原因は加齢による椎間板の変性や環境的因子があります。椎間板は２０歳すぎ頃から年齢とともに弾力がなくなっていきます。そこに不自然な姿勢や腰に圧力のかかる動作などの積み重ねなどの環境因子が加わって、何気ない動作で椎間板が衝撃や圧迫に耐えきれずに突出してしまいます。２０歳代～４０歳代の働き盛りに多く、男女比ではおよそ２～３：１とされています。若いときは椎間板に一定の内圧が保たれているためにとび出しやすいともいえます。近年では遺伝的要因が指摘されており、特に若年者のヘルニアでその傾向が強いといわれています。
腰椎は５個の推骨と５個の椎間板で構成され、クッションの役割をする椎間板の中心には髄核と呼ばれる水分を含んだゼラチン状のものがあり、その周りを線維輪と呼ばれる組織が取り囲んでいます。腰椎椎間板ヘルニアは、腰椎４番・腰椎５番・仙骨１番の間のヘルニアが最も多いといわれています。腰椎５番と仙骨１番の間の椎間板ヘルニアでは、神経根が坐骨神経につながっているので大腿骨後面・膝裏側から外側・下肢外側・足の外側にかけて痛みのある坐骨神経痛を引き起こします。

腰椎椎間板ヘルニアの症状は脊椎の椎間板による神経圧迫によります。腰椎椎間板ヘルニアの症状は腰痛と下肢痛で、腰から足先にかけて痛みや痺れがあるのが特徴です。坐骨神経痛を伴うことが腰椎椎間板ヘルニアの特徴です。２０歳～４０歳代が好発年齢です。椎間板の弾力がなくなる２０歳ころから無理な姿勢や大きな負担がかかることで椎間板が劣化して徐々に突出することで腰椎椎間板ヘルニアになり慢性的な腰痛がおきます。また、ぎっくり腰の発作で一気に椎間板が突出して腰椎椎間板ヘルニアになる場合もあります。

腰椎椎間板ヘルニアの症状
○腰痛・下肢痛があります（主に片側、または片側優勢）
○横になっていると楽ですが、安静時でも痛みます
○特に前屈姿勢で強い痛みがあります
○くしゃみや咳でも激痛がおきます
○椅子に腰掛けているのが辛い、また座位から立ち上がるのが辛いです
○下肢の一部に触っても感覚が鈍い感覚障害・冷感・筋力の低下があります
○神経根（脊髄神経）を圧迫するために坐骨神経痛の症状がでます
○重度の場合、膀胱直腸障害（排尿障害や便秘）などがおきます

検査の結果で椎間板が突出して神経が圧迫されることによる腰痛と下肢の痛みの二つの症状がある場合に腰椎椎間板ヘルニアと診断されす。基本的に腰痛があっても下肢痛がなければ腰椎椎間板ヘルニアとは診断されません。
問診の後に検査が行われます。病歴を含む問診はヘルニアであるかどうかの推定において重要ですから、どこが痛い・いつから痛い・痛みの程度・どんな姿勢で痛い・どんな痛み・足に痺れがないか・病歴などを受診前にまとめておくとよいです。
腰椎椎間板ヘルニアの検査には幾つかありますが、膝を伸ばしたままで下肢を上げるラセーグテスト（SLRテスト）が重視されています。このテストで椎間板ヘルニアの特徴である坐骨神経痛の有無を確認します。ヘルニアで坐骨神経が圧迫されていれば痛みが現われます。また、ハンマーを用いての腱反射、筋力や知覚検査で神経根の障害部位を確認します。スクリーニング的検査として、単純Ｘ線写真による腫瘍・感染・骨折(外傷)の所見がないかの確認をします。これらのテストの結果で椎間板ヘルニアの疑いがある場合、ＭＲＩ検査・ＣＴ検査・脊髄遺影検査などの画像検査をして診断がなされます。

※椎間板ヘルニアの特徴として坐骨神経痛の合併がありますが、腰痛のみの腰椎椎間板ヘルニアの症例もあります。また、骨や軟骨で神経が圧迫されると下肢の症状がでますが、圧迫するものが何かよって診断名が異ります。因みに、中年以降の場合は、椎間板だけでなく周囲の骨も神経を圧迫することで腰痛がおきます。これは腰部脊柱管狭窄症で、多くは変形性脊椎症によるものです。

腰椎椎間板ヘルニアの治療方法は基本的に保存療法です。腰椎椎間板ヘルニアの急性期は安静にしていることが最も大切です。腰椎椎間板ヘルニアの保存療法には、安静・コルセット着用・外用薬（アイスパック・ホットパックなどの湿布薬や塗り薬）・内服薬（鎮痛剤・消炎剤）・牽引・ブロック注射などがあります。腰椎椎間板ヘルニアの急性期には冷やし、痛みなどがある程度おさまってくる慢性期には温めます。ただし、慢性期であっても熱感があるときは冷やします。

腰椎椎間板ヘルニアの保存療法
○安静：腰椎椎間板ヘルニアで腰の痛みの強い急性期は一番楽な姿勢で安静にしていることが大切です。
○コルセット：腰部を固定・補強して腰への負担を軽減して炎症や痛みを抑えます。
○牽引療法：腰痛に対する牽引療法が有効であるとする報告はあるりますが、腰椎椎間板ヘルニアに限定すると、牽引療法単独による治療効果について研究は十分でないようです。
○冷却療法：アイスパックや市販の氷嚢で冷やして炎症・痛みを和らげる治療方法です。熱感・腫れがあるときに冷却療法（アイシング）を行います。
○温熱療法：ホットパック・マイクロウェイブなどで温める治療方法です。（熱感があるときは温熱療法はされず冷却療法になります）
○内服薬：内服薬は消炎鎮痛剤・非ステロイド系抗炎症薬と筋弛緩剤薬です。座薬は痛みを和らげる即効性があります。
○ブロック注射：神経ブロックは、麻酔剤を注射して神経伝導路を止める（ブロックする）治療方法です。神経根ブロックは、Ｘ線で見ながら炎症を起こしている神経根のみに注射をする治療方法で、硬膜外ブロックは脊椎外側にある硬膜外膣に局所麻酔と副腎皮質ステロイド剤を注射する治療方法です。

腰椎椎間板ヘルニアの基本的治療方法は保存治療ですが、保存治療で改善が見られず日常生活に支障がある、排尿・排便が困難な膀胱直腸障害がある、重度の神経症状（運動麻痺・知覚麻痺）が治らない場合に手術が行われます。

腰椎椎間板ヘルニアの手術
○ラブ法（ＬＯＶＥ法）
腰椎椎間板ヘルニアで一般的に行われている手術です。全身麻酔をして背部を５～６センチほど切開し、脊椎の一部を削り脊髄神経を圧迫しているヘルニアを切除・摘出する手術です。１～３週間の入院になります。
○内視鏡下ヘルニア摘出術（MED法）
全身麻酔をして背部を１．５センチほど切開し、内視鏡と外筒管を挿入して画像を見ながらヘルニアを切除・摘出する手術です。傷口も小さく１週間～１０日の入院ですみますが、高度な技術が求められます。
○経皮的髄核摘出術（ＰＮ法）
局所麻酔をして、背部に直径４ミリほどの管を刺して鉗子を入れて、Ｘ線またはＭＲの透視下で髄核を摘出することで椎間板の内圧を下げ症状を軽減させる手術です。欧米では日帰り手術として行われていることもあります。
○経皮的髄核減圧手術（PLDD法）
皮膚の上から直系数ミリの針を刺して、椎間板の中の髄核に高出力レーザーを照射して蒸散させ、神経を圧迫している椎間板の内圧を下げて症状を軽減させる手術です。発症一年以内が効果的といわれています。手術時間も短く入院の必要はありませんが、隣接組織への副作用や合併症の懸念があり、また健康保険適応外です。
○脊椎固定術
大きなヘルニア摘出や残った椎間板によって不安定になった脊椎を金属片で固定する手術です。

腰椎椎間板ヘルニアになったからといって落胆しないでください。椎間板ヘルニアの多くは数ヶ月から半年で縮小・消失することが多いといわれています。腰椎椎間板ヘルニアが治るといっても、椎間板そのものが完全に回復するのは難しく、何をもって「治る」と捉えるかは個々人で異なりますが、治療を地道に辛抱強く行うことで手術をせずとも次第に改善していきます。椎間板ヘルニアは再発することがありますから、日常生活を見直して腹筋、背筋の筋力強化や姿勢を正しくすることが大切です。